新形势下，如何构建医保法治建设新格局？
来源：中国医疗保险
作者：王运柏 湖南省医疗保障局党组书记、局长
习近平总书记在党的十九大报告中把坚持全面依法治国确立为新时代坚持和发展中国特色社会主义基本方略的重要内容。十九届五中全会进一步提出，到二〇三五年基本建成法治国家、法治政府、法治社会的远景目标。法治医保是法治政府的重要载体，是推动医保高质量发展不可或缺的关键因素。全面贯彻落实习近平总书记和党中央重要决策部署，就是要围绕《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，紧扣新时代医保高质量发展主题，把加强和完善医保法治建设作为“一个体系、四个机制、两个支撑”的重要保障，运用法治理念和法治方式，构建医保法治建设新格局。
一、正视医保法治建设面临的困境和挑战
当前，适应新形势下医保法制化、标准化、规范化工作的要求，各级医疗保障部门相继制定了依法行政、依法执法等方面的规范制度，如医保行政权力清单、行政执法清单、经办政务服务清单等，统一了医保系统行政执法文书样式指引，明确了行政执法“三项制度”等，有力推动和保障了医疗保障事业的改革发展。但同时，医保法治建设面临着前所未有的挑战，特别是机构改革后，医疗保障局成为政府直属机构和独立行政主体，各项工作推进力度大、社会关注度高、改革触及的利益主体多，面临的法律风险逐步显现。
实践中，主要表现为五个方面：一是上位法依据不足。现有基本医疗与健康促进法、社保法等法律法规尚不能全面覆盖医保工作需要，地方原有政府规章需要修订完善，立法任务艰巨。二是已有规范性文件亟待清理。适用的医保政策性文件多而杂，分散在人社、卫健、发改、民政等多个部门，不系统不规范，且部分已失效，但目前还在继续沿用，面临的法律风险较大。三是医保重点改革引发利益调整和法律纠纷。正在推进的药品耗材招标采购、医药价格调整、支付方式改革等重点任务，将打破原有医药企业、定点机构的利益格局，导致部分利益主体失衡，信访投诉举报、行政复议、行政诉讼的案件越来越多，医保局当“被告”的频率越来越高。四是行政执法与监管迫切需要法律专业指导和规范。医保定点协议行政管理和违约处理，以及基金监管行政执法和行政处罚等一系列工作，存在边界不清、把握不准的问题。特别是适应新时代医保工作需要，建设一支政治合格、业务精湛的医保行政执法队伍任重而道远。五是有些医保重大决策存在法制审核不力、程序不到位的问题。重大政策制定、待遇保障调整等涉及社会公众利益的行政决策，部分地区和单位并没有按照法定要求履行法规审核、公示听证等程序，还是按照固有思维，认为只要征求了意见并由内部审议决定就可以，实际上是把一些问题和风险暂时隐蔽。这些问题既有历史客观因素，也有观念认识原因，主要还是现有医保法治建设“短板”问题比较突出，与新时代医保改革发展要求存在较大差距。
二、切实增强医保法治理念和法治思维
推进医保法治建设，首先要求各级医疗保障部门和医保工作者树立法治理念和法治思维。党的十八大报告明确要求，“提高运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险的能力”。我省发布《法治湖南建设纲要》，要求各级国家工作人员特别是领导干部要“切实提高运用法治思维和法治手段推动工作，促进发展、解决经济社会发展突出矛盾和问题的能力”。这些要求为提升医保法治理念和法治思维指明了方向，提供了依据。
从行政法学的角度来看，法治的核心是程序法治，行政法治的核心是行政程序法治。从法律规定和“三定”职责来看，赋予了医保部门行政执法和处罚的权力。这就要求医保法治理念遵循基本的行政法理，即“法无规定不可为”“法无授权即禁止”“正义不仅应得到实现，而且要以人们看得见的方式加以实现”。也就是要按照合法行政、合理行政、程序正当、高效便民、诚实守信、权责统一等原则，推动医保依法行政和依法执法。
在具体的医保行政行为中，除了树立行政主体合法、适用依据合法、程序要件合法等基本的法治理念外，还要结合工作特点，注重增强基金监管和执法处罚的法治思维，有效推动医保执法监管的稳步开展。主要包括三个方面。
一是正当程序思维。在医保行政决策方面，涉及重大公共利益或者社会公众切身利益的重大事项，按照《重大行政决策程序暂行条例》规定，必须履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定等五个法定程序。在医保行政执法方面，必须全面执行医保行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等“三项制度”。同时，按照权利救济程序、行政问责制度要求，压实医保部门主体责任。
二是证据思维。“以事实为依据，以法律为准绳”，是行政执法的基本要求。根据证据种类和证据关联性、合法性、真实性审查的原则，要全面收集医保行政执法的书证、物证、视听资料、电子数据、证人证言、当事人陈述、鉴定意见、
勘验笔录、现场笔录等。特别是针对骗取医保基金违法行为的证据收集，要综合运用医学、财务、法律、信息等专业知识，通过大数据分析比对，汇总相关证据资料并形成严密的证据事实，从而对案件精准定性。主要采用的证据包括：被检查单位、人员以及参保对象的身份记录材料，处方病历和检查治疗手术记录，药品器材出入库、财务账目等书面证据；假发票、假病历、假化验、假检验单、假出院记录等物证；监控、照片、录音录像等视听资料；计算机系统信息、财务支出记录、转账记录等电子数据。
三是合理性思维。医保部门开展行政执法，应当遵循公平、公正原则，平等对待行政相对人，不偏私、不歧视。行使自由裁量权应当符合法律目的，包括合理确定从重处罚、从轻或减轻处罚、不予处罚情形，排除不相关因素的干扰；所采取的措施和手段要确保必要、适当，避免采用损害当事人正当权益的方式。
三、正确处理医保法治建设“十大关系”
妥善解决医保法治实践中面临的困境和挑战，结合工作实际，需要正确处理医保法治建设的“十大关系”。
一是正确处理医保法规部门（岗位）与其他部门（岗位）的关系。实践中，法规部门岗位人员多为兼职，且与其他部门岗位人员常存在职责、边界不清的问题。按照“全体参与”“谁主管谁负责”的原则，部门内部应出台法律事务管理相关办法，明确全局涉法事务工作程序，明确内部职责分工。法规部门（岗位）牵头处理全局重大法律事务，其他部门（岗位）处理职责范围内的相关涉法事务。在行政执法“三项制度”落实方面，法规部门（岗位）对重大执法决定的法制审核意见负责，其他部门（岗位）对送审材料的真实性、准确性、完整性，以及执法的事实、证据、法律适用、程序的合法性负责。
二是正确处理医保法规部门（岗位）与法务协助的关系。法规部门（岗位）专业性较强，且受编制限制人员较少。实践中，通过建立法律顾问和专家委员会制度，充分发挥法律团队在法制审核工作中的作用。法律顾问专家委员会对重大行政决策和行政执法处理提供法律审核、咨询和服务。法律顾问律师团队为法律事务委托承办和咨询服务机构，协助处理法律事务。
三是正确处理医保业务与法律事务的关系。医保行政执法实践中，业务和法规有的存在边界不清的问题，有的甚至把业务在内的工作推给法规部门，造成沟通协调不畅。从相关文件和部门要求来看，法律事务的范围一般包括：医保行政决策的日常审议；行政协议和政府采购的法律审查和管理；规范性文件的合法性、公平竞争性审查以及清理；医保行政行为的审核确认；医保行政执法重大事项法制审核；行政复议、行政诉讼；部门普法和法治宣传工作等。其他不在法律事务范围的工作就属于业务范围。
四是正确处理医保行政权力清单与行政执法清单的关系。权力清单和执法清单一般都基于法律法规授权，由行政部门制定公布，但又有所区别。包括：制定权限不同。党的十八届三中全会首次提出权力清单制度，明确制定和公布权限为地方省、市县级政府部门。执法清单由各级行政执法部门制定和公布。授权依据不同。权力清单由法律法规明确授权，比如，我省医保权力清单明确为《基本医疗与健康促进法》规定的三项行政处罚事项。执法清单必要时可以依据政府规章和部门规章、三定方案和规范性文件确定。实施效果不同。权力清单是政府各部门必须履行的法定职责，既是权力，也是责任。执法清单的实施效果主要体现为行政主体依法实施的对公民、法人和其他组织权利义务产生直接影响的具体行政行为。
五是正确处理医保行政执法与重大事项法制审核的关系。按照行政执法“三项制度”规定，包括医保部门在内，都要全面执行执法公示、执法全过程记录和重大执法决定法制审核三个法定制度。重大事项法制审核还包括重大医保合同协议、政府采购、招标等涉及重大行政决策事项的法律把关。
六是正确处理医保定点协议处理与行政处罚的关系。根据最高法批复意见，明确医保定点协议为行政协议。依据协议追究行政合同违约责任和依法行政处罚主要有三个区别：首先是目标不同。相比较医保协议违约首要的是继续履行责任，行政处罚的目标是恢复到违法行为前的状态，并通过处罚形成震慑。其次是形式不同。行政检查和处罚相比较违约责任，往往有更严格的程序要求，处理成本也更高。再次是结果不同。违约金由经办机构追回后应加入到医保基金中，而医保行政部门决定的行政罚款将会纳入国库。
七是正确处理医保行政执法与普法的关系。实践中，执法与普法普遍存在“两张皮”的情况。根据中央文件精神，实行国家机关“谁执法谁普法”的普法责任制。也就是说，医保基金监管、价格招采和经办稽核等内部职能机构负有不可推卸的执法和普法责任，在日常执法检查中注意加强普法教育和宣传。
八是正确处理医保规范性文件审核与清理的关系。按照规范性文件管理办法要求，审核与清理互有联系，但又有程序、时限、内容和效果的不同。针对实践中医保规范性文件清理任务较重的情况，加强文件分类梳理和邀请司法部门指导非常关键，对废止、宣布失效、继续适用或者需要修改的文件，按照先易后难的顺序，逐步清理到位。
九是正确处理医保行政复议和行政诉讼的关系。实践中，医保行政复议和诉讼的受理机关一般为当地司法部门，因为对行政执法决定不服引发行政复议、行政诉讼的案件较多，且医保案件的政策性和专业性较强，各级医保部门要加强与当地司法部门的对接，做好政策交流和沟通，尽量降低法律“败诉”风险。
十是正确处理医保有法可依与立法释法的关系。加强医保立法已形成共识，且国家正抓紧推进。在现有法律法规依据不足的情况下，针对意外伤害、参保待遇等薄弱环节，要注意加强司法判例的适用，增强医保部门的胜诉率。
原标题：紧扣新时代医保主题 构建医保法治建设新格局
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